Solver: Weitinglin
A 58-year-old female patient visited to your clinic. Her chief complaint was polyarthralgia over
her bilateral wrists and PIPs joints for more than 3 months. The associated symptoms included
severe morning stiffness more than one hour. No fever or other discomfort was found. She had
lymphoma history 4 years ago. But after chemotherapy, lymphoma is complete remission. Her
physical examination revealed swelling and tenderness over her bilateral wrists, left 2nd, 3rd
PIPs and right 4th PIP joints (Figure 1). Lab showed ESR 108mm/Hr, CRP 76.76 mg/L, RF 84.60
IU/ml, ANA 1:80 (anti-nuclear membrane Ab). Disease activity score 28(DAS28): 6,28. Hand
X-ray showed as figure 2
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1. Since high disease activity was found after standard
DMARDs, NSAID and steroid therapy.
You need to consider biologic agents for this patient.
What kinds of biologic agents for rheumatoid arthritis are available in
Taiwan? In your opinion, what is your best biologic agent for this patient?
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-目前健保有給付之六種治療類風濕性關節炎的生物製劑
Etanercept(恩博)/Adalimumab(復邁)/Golimumab(欣普尼)/Abatacept(恩瑞舒) =>用於傳統化學抗風濕病藥物治療無效後的患者 Rituximab(莫須瘤)/Tocilizumab(安挺樂)
=>用於前三種抗腫瘤患死因子之生物製劑無效時使用
Ans:Etanercept/Adalimumab/Golimumab/Abatacept/Rituximab/Tocilizumab are available in Taiwan now.
-依照目前台灣健保局的規定，必須先使用DMARDs充分治療後失敗才能使用生物製劑，其對於充分治療的定義為:
-因這名病患有lymphoma histtory，雖然已經remission，但考慮到可能flare
up，目前研究顯示RA病人其獲得淋巴增生性疾病機率是一般人的兩倍，尤其是在類風濕性疾病嚴重性較高的病人身上，而治療類風濕性疾病的藥物像是azathioprine,
MTX, 以及anti-Tumor necrosis factor的第一線生物製劑都會提高風險。考慮到這因素可能推薦這病患使用第二線生物製劑:Rituximab/Abatacept/Tocilizumab，而Retuximab本身可用在治療non-Hodgkin
lymphoma的治療(不知道這病人的lymphoma是哪一個type)，或許Retuximab是目前最推薦給這名病患使用的。
Ans: the recommendation bioagent for this patient is
Retuximab |
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2. What is the risk management plan before starting the
biologic agents treatment according to Taiwan rheumatology association
recommendation?
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使用生物製劑後最重要的問題是會提升病人的感染機率，根據台灣風濕病醫學會提出的風險管理建議，主要是爭對結核感染症及B型肝炎。
B型肝炎的風險管理:
使用藥物前進行
-肝功能評估與:AST、ALT、total
bilirubin、Prothrombin time、腹部超音波及血清alpha-fetoprotein檢查
-HBV感染篩檢:HBsAg、Anti-HBs Ab、Anti-HBc、Ab-IgG，假如HBsAg為+的話，進一步檢查，HBe Ag、HBe Ab、HBV viral loads
結合感染風險管理
活動性肺結核患者是不能接受生物製劑治療，故必須在事前篩檢是否有活動性結核以及潛伏結合感染。
-篩檢活動性結核:
1.病史(咳嗽、痰、發燒超過三週、接觸史)
2.肺部X光檢查
3.檢驗三套痰液耐酸桿菌塗片與痰液TB培養
-潛伏結核感染
1.QuantiFERON試驗
假如有POSTIVE，進行治療，INAH
300mg QD for 9 months/rifampin 10mg/kg/day for 4 months
以上為使用生物製劑前的風險管理根據台灣風濕免疫協會
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3. The hand X-ray revealed obvious peri-articular
osteoporosis. You arranged Dual-energy X-ray absorptiometry(DXA) for her
which demonstrated as figure 3 . Can you explain to this patient about her 10
years osteoporotic fracture risk? ( patient basic data: weight 55kg, height
154cm, No alcohol or smoking history, no previous fracture history or parents
fracture history, DXA machine: GE-lunar)
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臨床上骨折的風險主要由兩個因子去評估:
1.BMD骨質密度(可由DXA測得)
2.臨床風險因子:包括年紀/骨折病史/類固醇治療/家族父母骨折史/低體重(<58kg)/吸菸/喝酒/類風溼性關節炎/營養不良
而在DXA測量結果中可以看到T-score，T-score是以20歲白人女性的平均骨密度作為標準0，去比較而得。
可以看到病人整體而言，T-score=-2.4，幾乎是borderline，需要積極預防或是治療。
而關於病人骨折的風險其臨床危險因子應該有年紀、低體重，其他都不算高。
目前用來估算病人十年的骨折率可以利用WHO fracture Risk
Assessment Tool來估算。
根據WHO的骨折風險評估工具計算結果其T-score為-2.9，對其上的表大約可以估算這病人未來十年的骨折機率是30%。
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4. According to Taiwanese guidelines for prevention and
treatment of
osteoporosis, does this patient need to receive
osteoporosis treatment?
If needed, what kind of treatment do you provide to this
patient?
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此病人已接受類固醇治療三個月(每日使用Prednisolone超過5mg)且為骨質疏鬆症患者，依WHO
Fracture risk tool評估，十年內骨折機率約30%，為高風險骨折病人，根據台灣骨質疏鬆症學會的指引，需要接受骨質疏鬆的藥物治療。
除了1.跌倒預防2.加強衛教3.定期追蹤外，4增加飲食中鈣質與維生素D攝取，5保持體重，6避免菸酒，7規律運動，在使用類固醇的高風險骨折患者，推薦使用雙磷酸鹽類的Alendronate或Zoledronic
acid，或是造骨細胞刺激藥物Teriparatide，但一次只能使用一種藥物。
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參考資料:
1.
黃文男, 類風溼性關節炎之生物製劑治療,台灣免疫風濕疾病關懷協會第五期會刊
2.
李彩蓮, 生物製劑與健保給付的拔河,
第1813期,
藥師週刊
3.
全民健康保險藥品給付規定102年
4.
John H Stone, Tumor necrosis factor-alpha
inhibitors: Risk of malignancy, Oct 2013, UpToDate
5.
Peter H Schur, Malignancy and rheumatic
disorders, Oct 2013, UpToDate
6.
洪維廷, 使用生物製劑患者之風險管理,
台灣免疫風濕疾病 關懷協會 會刊 第五期
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